失敗から学ぶ実例
お金を稼ぐ成功体験で1990年代、全国紙も朝刊や夕刊で、上手な株式の買い方のあれこれを記事にして、読者素人へお金儲けの話を伝授していた。NTT株で儲けて海外旅行をしたり、新車を買ったり、株をやらないやつはお馬鹿さんと言っていた社員も大勢いた。額に汗をかかないで儲けると碌なことにならないよいう母の教えもあって、さらに、住宅ローン返済と子供の教育費捻出で余裕がなかった私だが、余裕があれば私も株式投資の世界へ参戦したかもしれない。そして、逃げ遅れて憤死の事態に。とりあえず、いま流行のものはいずれ終わる。はじめあるものは終わりがあるということだけが真実だ。成功はいずれ失敗の実例集に入ると覚悟をしたらいい。ある人はインターネットはいずれなくなるという人もいる。電力欠乏だ。騒乱で電力のインフラがなくなったときのことを考えて現代人は毎日を生きているのだろうか?私が一番欲しいものは、井戸だ。自宅後ろの庭にボーリングしてね。1戸ではなく4戸くらいで共同で。いずれ水資源相場という観念も出てくるかもしれない。いまの世界情勢では。話題がすっかりそれたが・・・・。
政府のお墨付きで、「小金持ちさん、投資をしようと」アナウンスしていた中国を笑えない。
以下知人から、失敗実例集のサイトを転送してきたので、興味ある分野の失敗例が企業名や内容を含めて詳細に書かれているので、ご参照ください。あなたの仕事のバイブルになるかもしれません。
ところで、「失敗知識データベース」は紹介したことがあったでしょうか。
もともと独立行政法人が公開していたもので、
インターネット初期の名サイトの一つでした。
成功事例より失敗事例にこそ学ぶ価値があるという、
非常に見識の高いサイトでしたが、いつの間にか閉鎖し、ここに移ってます。
特に「失敗百選一覧」には、過去の有名な大事故、大事件がいっぱい。
ほかにも、知らない間にこんなことやらかしてたのという
深刻な事故の事例がてんこもりです。
工学的見地から分析したものが多いですが、そこは人間のやることですから、
どうしても勘違いや思い込みが原因のものも多い。
(一例として、雪印乳業で2000年6月27日、大阪で起きた食中毒事件の結論部分を引用します。北海道日高管内大樹町雪印工場で停電が発生して、温度を一定に保てず、菌を増殖させて、そのまま原料を大阪工場へ送り、14,780人の食中毒事件を起こしたものでした)
2.主原因(組織的原因)
(1) 停電により製造ラインが止まったが、その対応ができず菌増殖、毒素が発生した乳材料が、本来廃棄処分すべきが、製造に回された。
◆現場の衛生管理の知識が徹底していなかった。
◆現場の危機管理意識の欠如 停電時マニュアルなし。
停電などで製造工程が止まった際の菌の増殖防止や、工場の再稼動手順や製品検査、廃棄基準等を決めたマニュアルは作成されていなかった。
(2) 製造された脱脂粉乳の細菌数が同社の安全基準を上回り、本来廃棄処分すべきにもかかわらず「加熱殺菌すれば安全」と判断し、細菌数が規格を上回った製品を原料に再利用し、新たに脱脂粉乳を製造、大阪工場に出荷した。
◆工場長をはじめ従業員はエンテロトキシンに関して熟知していなかったばかりか、「細菌から発生する毒素は加熱しても毒性を失わない」という基礎知識が欠落していた。職場は食品衛生の基本的な認識が薄らいでいた。
◆社内基準が遵守されなかった。基準マニュアルは作っただけ、形骸化している。
3.食中毒の被害が拡大原因(組織的原因)
食中毒が発生した後に製品の自主回収、社告の掲載、記者発表などが遅れ、食中毒の被害が拡大した
◆最初のミスは、被害の兆候を「通常の苦情、問い合わせ」と判断したこと、集団食中毒に発展するという意識は全くなかった。
◆ブランドが傷付くことを恐れ、漫然と時を過ごした経営トップの危機管理の甘さ、回収、社告の掲載、記者発表等対処の決断の遅れ。トップが決定に関与しない。経営トップの責任体制、リーダーシップの欠如。
◆責任逃れからくる事実の隠ぺい、情報伝達の不手際
井戸の話で思い出した。阪神淡路大震災で、いま2組に分裂した山口組は、灘にある本部の井戸を市民に開放して、地域住民から喜ばれたが、さすがに兵庫県警は表彰するわけにはいかなかったらしい。善行賞かな?「いまこそ、市民を助ける時だ!」とでも山口組から言われたら、やっぱり市民は水はもらうよね。山口組が「失敗から学ぶ実例は」ヤクザの抗争より人を助けて喜ばれることは気持ちがいい、そういうことだね。
昔の少年
「失敗は成功の元」。失敗から得る事は大きい。僕も失敗だらけで現在がある。失敗は笑われ、とがめられ、或るときは代償さえ発生する。最近ではVWのディーゼル車の問題など、国を、業界を揺るがす程に代償は大きい。このような企業や組織の失敗にはトップと関わった担当者が辞任する事が決まりきっている。完全な責任逃避だ。むしろ無報酬で、残って最後まで対応する位の気骨のある者は居ないのだろうか。「喉元過ぎれば熱さ忘れる」とばかりに雲隠れしてしまう。文明の利器などとさえ言われたクルマも電子機器を多用している現在、相当の専門知識がなければ不正や不具合などなかなか見つけられないだろう。機械式の時代の職人の目や感覚は音を聞くだけで、故障箇所を当てたり、鋭かったが、コンピュータ時代とは言え、基本的な人間の目や感覚の最終チェックが必要だと思う。失敗は早く認めて改善し、事故や虚偽行為を未然に防ぎたいものだ。